Épaule : 65 % des ruptures de la coiffe ne font pas mal

Ce que les deux essais ont mesuré

CSAW comportait trois bras : décompression, arthroscopie d’investigation seule, et absence de traitement. C’est ce troisième bras qui rend l’essai décisif.

Lisez la troisième ligne. Ouvrir l’épaule et ne rien faire bat l’abstention de 4,2 points, davantage que la vraie opération. Le seuil de différence minimale cliniquement importante est de 4,5 points : aucune de ces valeurs ne l’atteint franchement, et les auteurs qualifient explicitement ces écarts de non cliniquement importants. À 12 mois, la décompression contre le placebo donne +0,3 point, avec un p à 0,86.

FIMPACT a mesuré la douleur à 24 mois, chez des patients dont la rupture de coiffe avait été exclue par IRM avec produit de contraste.

Le seuil de pertinence clinique était fixé d’avance à 15 points. Aucune différence ne l’atteint, y compris les deux qui sont statistiquement significatives contre l’exercice. À 5 ans, il ne reste plus rien : +1,0 point contre l’exercice au repos, avec un p à 0,77.

La revue Cochrane (2019), qui regroupe ces deux essais contre placebo chirurgical, conclut en données de haute certitude à un gain de 0,26 point de douleur sur 10 et de 2,8 points de fonction sur 100, soit 3 % dans les deux cas.

Ce que l’échographie trouve chez les gens qui n’ont pas mal

Le dépistage populationnel japonais de Yamamoto (J Shoulder Elbow Surg, 2010) a échographié 1 366 épaules. La prévalence des ruptures transfixiantes de la coiffe y est de 20,7 %, et de 16,9 % chez les sujets sans aucun symptôme.

Dans le même village, Minagawa (J Orthop, 2013) a établi la proportion décisive : 65,3 % de toutes les ruptures sont asymptomatiques. Une rupture qui ne fait pas mal est deux fois plus fréquente qu’une rupture qui fait mal, et au-delà de 60 ans elle représente les deux tiers des cas.

Sher (J Bone Joint Surg Am, 1995) avait trouvé la même chose à l’IRM chez 96 personnes strictement asymptomatiques : 34 % avaient une rupture, et 54 % après 60 ans. Les auteurs écrivaient déjà que ces ruptures étaient compatibles avec une épaule normale et indolore, et soulignaient « les dangers potentiels de l’usage de l’IRM seule comme base d’une décision opératoire ».

La revue de Teunis (J Shoulder Elbow Surg, 2014), sur 6 112 épaules, chiffre la pente : 9,7 % d’anomalies de la coiffe avant 20 ans, 62 % après 80 ans, odds ratio 15 avec un intervalle de 9,6 à 24. Sa conclusion est que la dégénérescence de la coiffe est « un aspect commun du vieillissement humain normal ».

Réparer une rupture de coiffe, ou rééduquer : le résultat dépend de l’horizon

C’est le point où la plupart des articles se trompent, en choisissant l’horizon qui les arrange.

Kukkonen (Bone Joint J, 2014) a réparti 180 épaules de plus de 55 ans, avec une rupture non traumatique du sus-épineux, entre kinésithérapie seule, acromioplastie avec kinésithérapie, et réparation avec acromioplastie et kinésithérapie. À un an, les scores de Constant sont de 74,1, 77,2 et 77,9, avec un p à 0,34. Aucune différence entre les trois.

Moosmayer a suivi 103 patients porteurs d’une rupture de 3 cm ou moins, randomisés entre réparation d’emblée et kinésithérapie avec réparation secondaire possible.

L’écart est nul à un an, marginal à cinq ans, et franchit le seuil de pertinence clinique à dix ans. Autrement dit, la bonne réponse dépend de l’espérance d’usage de l’épaule, pas d’un principe général. À quinze ans, 29 % du bras kinésithérapie était finalement passé à la chirurgie. Et chez un tiers des patients non réparés, la rupture s’était agrandie, avec un résultat inférieur.

Sur la re-rupture après réparation, une fourchette de 11 % à 94 % circule. Les chiffres solides sont plus resserrés : 26,6 % sur plus de 8 011 épaules (McElvany, Am J Sports Med, 2015), 19,9 % en médiane avec un écart interquartile de 10 % à 30 % (Holtedahl, Arthroscopy, 2022), 17 % à six mois sur 1 000 réparations consécutives (Le, 2014), dont 27 % pour les ruptures transfixiantes et 5 % pour les partielles. Nous ne reprenons pas le 94 %, qui vient de séries anciennes sur ruptures massives et très petits effectifs.

Le résultat le plus dérangeant de cette littérature est que l’amélioration ressentie par les patients ne suit pas l’état du tendon. McElvany comme Holtedahl le constatent : les scores s’améliorent que la réparation soit intacte ou non.

L’épaule gelée, et trois chiffres qu’il faut corriger

« Ça passe tout seul en 18 à 24 mois » est faux, et pas seulement imprécis. La revue de Wong (Physiotherapy, 2017) conclut textuellement que la théorie d’une progression par phases jusqu’à résolution complète est « infondée », et que l’essentiel de l’amélioration survient tôt, pas tard.

L’amplitude revient presque toujours. Les symptômes, eux, persistent chez 41 % à 50 % des patients, presque toujours à un niveau léger. C’est une histoire plus nuancée que « ça passe », et plus rassurante que « c’est irréversible ».

Ce que les études ne permettent pas d’affirmer

« La capsulite touche 2 à 5 % de la population » remonte à un travail de 1969 que nous n’avons pas pu consulter, et aucune étude populationnelle moderne ne l’établit. « 10 à 20 % des diabétiques développent une capsulite » est attribué à un travail de 1972, non vérifié. Ce qui est documenté, c’est que l’incidence est plus élevée chez les diabétiques, et que la capsulite du diabétique récupère aussi bien en amplitude.

« La douleur d’épaule est le troisième motif musculosquelettique de consultation » est très répandu et nous n’en avons trouvé aucune source primaire. De même pour les chiffres supérieurs à 50 % attribuant les douleurs d’épaule à la coiffe : le seul recensement exhaustif vérifié, sur 35 150 patients inscrits en médecine générale néerlandaise, donne 29 % de tendinites de la coiffe parmi les diagnostics.

Enfin, il n’existe aucun délai d’attente officiel publié pour la chirurgie de l’épaule en Irlande, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas ou au Canada. Les chiffres qui circulent viennent d’établissements isolés ou d’extrapolations, et nous ne les citons pas.

En pratique, si cela vous concerne

Trois questions structurent la discussion. Le geste proposé est-il une décompression sous-acromiale isolée, puisque c’est celui contre lequel une recommandation forte existe. Si une rupture est en cause, quelle est sa taille et quel horizon d’usage vise-t-on, puisque l’écart entre réparer et rééduquer n’apparaît qu’après cinq à dix ans. Et l’image a-t-elle été lue avec l’examen clinique, puisqu’une rupture est présente chez une personne sur deux après 70 ans sans que cela veuille dire quoi que ce soit.

Noria Health organise un bilan de l’épaule complet près de Bruxelles en 24 à 48 heures : examen clinique et tests de la coiffe, mesure des amplitudes, échographie dynamique, et IRM lorsque l’examen le justifie. Le compte rendu est remis sous 24 heures, le suivi est structuré à J14, J30 et J90, et une chirurgie n’est envisagée que vers le 10e jour si elle est nécessaire.

Ce que Noria Health ne fait pas : proposer une décompression sous-acromiale isolée pour une douleur d’épaule sans rupture. Une impotence brutale après un traumatisme, une épaule chaude et fébrile, ou un déficit moteur relèvent des services d’urgence de votre pays, immédiatement, pas d’un rendez-vous.

Pour aller plus loin

• Prothèses : 82 % des genoux posés sont encore en place à 25 ans
• Rachis : à 50 ans, 80 % des gens sans douleur ont un disque dégénéré
• La douleur qui attend

Sources

1. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain, CSAW. The Lancet, 2018;391:329-338. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29169668/
2. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement, FIMPACT. BMJ, 2018;362:k2860. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30026230/
3. Paavola M, Kanto K, Ranstam J, et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy, 5 year outcomes. Br J Sports Med, 2021;55:99-107. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33020137/
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5. Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain, a clinical practice guideline. BMJ, 2019;364:l294. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30728120/
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11. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Tendon repair compared with physiotherapy, 5 year results. J Bone Joint Surg Am, 2014;96:1504-1514. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25232074/
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13. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Tendon repair versus physiotherapy, 15 year results. J Bone Joint Surg Am, 2024;106:1785-1796. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39197154/
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