Le dépistage du cancer du poumon par scanner à faible dose a réduit la mortalité liée à ce cancer de 20 à 24 % dans de grands essais. Mais un dépistage n’est utile que pour une population bien définie : plus d’examens ne signifie pas automatiquement plus de vies sauvées.
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Un chiffre spectaculaire qui ne mesure pas directement l’effet du dépistage
| Voie de découverte | Survie nette à 1 an |
|---|---|
| Détecté par un dépistage | 94 % |
| Après une orientation urgente | 85 % |
| Après une orientation par le médecin traitant | 82 % |
| Découvert aux urgences | 54 % |
Cancer colorectal, cas diagnostiqués de 2016 à 2020 en Angleterre. En 2019, 19,4 % des cancers y étaient diagnostiqués via les urgences, et 22,5 % en 2020.
Survie par stade : exacte, mais insuffisante pour mesurer le bénéfice du dépistage
| Cancer | Localisé | Métastatique |
|---|---|---|
| Colorectal | 91,1 % | 15,7 % |
| Poumon | 63,7 % | 8,9 %, et 53 % des cas sont découverts déjà métastatiques |
| Mélanome | 100 % | 34,6 % |
| Prostate | 100 % | 37,9 % |
| Sein | plus de 99 % | 32 % |
Survie relative à 5 ans selon l’extension au moment du diagnostic. Ces chiffres sont exacts. L’inférence qu’on en tire ne l’est pas toujours.
L’écart entre stade précoce et stade avancé intègre deux biais bien connus. Le biais d’avance au diagnostic, d’abord, puisqu’on compte le temps de survie à partir d’un diagnostic plus précoce, ce qui allonge mécaniquement la survie mesurée sans rien changer à la date du décès. Le biais de durée, ensuite, puisque les cancers d’évolution lente sont surreprésentés parmi ceux qu’un dépistage trouve, un cancer agressif ayant statistiquement moins de chances d’être présent le jour de l’examen.
On ne peut donc pas transformer les 75 points d’écart entre stade localisé et stade métastatique en un bénéfice attendu du dépistage. Les essais randomisés donnent une estimation beaucoup plus fiable de l’effet réel d’un programme de dépistage.
Ce que démontrent les essais randomisés : un bénéfice réel, mais plus modeste
| Essai | Ce qui est démontré | Ce qui ne l’est pas |
|---|---|---|
| NELSON, dépistage du poumon par scanner, 2020 | Mortalité par cancer du poumon réduite de 24 % chez l’homme. Basculement de stade spectaculaire, 46,8 % des cancers au stade le plus précoce contre 6,9 % sans dépistage, et 9,4 % au stade métastatique contre 45,7 % | La mortalité toutes causes n’est pas le critère atteint |
| NLST, dépistage du poumon, 2011 | Mortalité par cancer du poumon réduite de 20 %, et mortalité toutes causes réduite de 6,7 % | 18,5 % des cancers détectés étaient des surdiagnostics, des tumeurs qui n’auraient jamais causé de symptôme |
| NordICC, invitation à la coloscopie, 2022 | Incidence du cancer colorectal réduite de 18 % à 10 ans | La réduction de mortalité n’atteint pas le seuil de significativité. Et le taux de participation n’était que de 42 % |
| MASAI, mammographie lue par intelligence artificielle, 105 934 femmes | Charge de lecture réduite de 44 %, taux de faux positifs inchangé | Sur le critère principal, les cancers d’intervalle, la différence n’est pas significative, ratio 0,88, p égal 0,41 |
Voilà l’ordre de grandeur réel. Moins 24 % et moins 20 % de mortalité par cancer du poumon, moins 18 % d’incidence du cancer colorectal. Ce sont des résultats solides et utiles. Ce ne sont pas les 40 points de l’écart entre dépistage et urgences, et confondre les deux est la faute la plus courante du domaine.
Qui réalise l’examen change ce qu’il trouve
C’est l’élément le plus déterminant et le moins connu. Sur 314 872 coloscopies réalisées par 136 gastro-entérologues, le taux de détection des lésions précancéreuses varie de 7,4 % à 52,5 % selon l’opérateur, un facteur 7 pour le même examen, dans la même organisation de soins, avec le même matériel.
Et cet écart se retrouve sur la mortalité. Chez les patients des opérateurs du quintile supérieur, la mortalité par cancer d’intervalle observée est inférieure de plus de moitié à celle du quintile inférieur, dans une comparaison observationnelle entre opérateurs. Chaque point de taux de détection gagné s’accompagne d’une baisse de 3 % du risque de cancer.
Le point de départ est du reste connu de toute la profession. Une méta-analyse de 43 publications et de plus de 15 000 coloscopies réalisées deux fois de suite chez les mêmes patients établit un taux d’adénomes manqués de 26 %, un sur quatre, et de 27 % pour les polypes festonnés sessiles. Ce qui distingue un centre d’un autre, ce n’est pas de prétendre que ce chiffre n’existe pas, c’est ce que l’on met en face.
Pourquoi les patients diagnostiqués vite peuvent parfois avoir un moins bon pronostic
Il existe un phénomène bien documenté et rarement mentionné. Dans plusieurs cancers, les patients diagnostiqués le plus rapidement sont aussi ceux dont la maladie est la plus bruyante, donc la plus agressive. Une revue systématique portant sur 177 articles montre que 7 études seulement en tiennent compte. Une corrélation entre délai et survie n’est donc jamais une preuve que le délai est, à lui seul, la cause, et nous ne la présenterons pas comme telle.
Ce que les études ne permettent pas d’affirmer
Rien ne nous autorise à écrire qu’un dépistage divise le risque de mourir par deux, parce que les essais randomisés donnent des réductions de 18 à 24 %. Nous ne promettrons pas qu’un examen normal garantit l’absence de maladie, parce qu’un adénome sur quatre est manqué en coloscopie standard. Et nous ne tairons pas le surdiagnostic, qui concerne près d’un cancer du poumon dépisté sur cinq.
Un cancer découvert par dépistage et un cancer découvert aux urgences correspondent donc à des situations très différentes. En Angleterre, 22,5 % des cancers étaient encore diagnostiqués par la voie des urgences en 2020.
Concrètement, si vous êtes concerné
Vous nous exposez votre problème, vos symptômes ou votre question. Les comptes rendus, analyses et images déjà disponibles peuvent être étudiés avant votre arrivée afin de préparer le parcours. Il ne s’agit pas de faire systématiquement tous les examens, mais de sélectionner ceux qui peuvent réellement aider à confirmer une hypothèse, écarter un risque ou orienter la décision. Les résultats sont synthétisés et les prochaines étapes sont organisées. Le suivi est ensuite coordonné.
Organiser mon bilan ou second avis
Besoin rapidement d’un avis médical ? Pour une inquiétude qui ne relève pas des services d’urgence, vous pouvez demander à parler à un médecin à tout moment via Noria Health Hub. Cette consultation médicale à la demande est facturée séparément du parcours de bilan.
Pour aller plus loin
Les articles qui complètent celui-ci.
Qui réalise votre examen change ce qu’il trouve
Ce qu’un bilan de santé peut réellement trouver
Prendre contact, hub.noriahealth.com/#medical-intake
Sources
NHS England, National Disease Registration Service, Routes to Diagnosis, cancers diagnostiqués de 2016 à 2020. https://digital.nhs.uk/ndrs/our-work/ncras-work-programme/routes-to-diagnosis
Surveillance, Epidemiology and End Results Program, National Cancer Institute, Cancer Stat Facts, 2014 à 2020. https://seer.cancer.gov/statfacts/
de Koning HJ et al., NELSON, Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening, New England Journal of Medicine, 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911793
Aberle DR et al., NLST, Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening, New England Journal of Medicine, 2011. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1102873
Patz EF et al., Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer, JAMA Internal Medicine, 2014. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2013.12738
Bretthauer M et al., NordICC, Effect of colonoscopy screening on risks of colorectal cancer and related death, New England Journal of Medicine, 2022. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2208375
Corley DA et al., Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death, New England Journal of Medicine, 2014. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1309086
Zhao S et al., Magnitude, risk factors, and factors associated with adenoma miss rate of tandem colonoscopy, Gastroenterology, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30738046/
Lång K et al., MASAI, Artificial intelligence-supported screen reading versus standard double reading, The Lancet Digital Health puis The Lancet Oncology, 2023 et 2025. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00298-X
Neal RD et al., Is increased time to diagnosis and treatment in symptomatic cancer associated with poorer outcomes, British Journal of Cancer, 2015. https://www.nature.com/articles/bjc201548
Hanna TP et al., Mortality due to cancer treatment delay, systematic review and meta-analysis, British Medical Journal, 2020. https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4087