Prostate : 3,1 % de mortalité à 15 ans sous surveillance, 2,2 % après chirurgie

Ce que ProtecT a mesuré à quinze ans

82 429 hommes de 50 à 69 ans ont été testés par PSA, 2 664 ont reçu un diagnostic de cancer localisé, et 1 643 ont accepté la randomisation. Le suivi médian est de quinze ans, avec des données complètes pour 98 % d’entre eux.

Le p de la comparaison principale à trois bras est de 0,53. La survie spécifique à quinze ans est de 96,6 % sous surveillance, 97,2 % après chirurgie et 97,7 % après radiothérapie.

Deux lectures s’imposent en même temps. Sur la mortalité, les trois stratégies se valent. Sur les métastases et la progression, le traitement immédiat divise le risque par deux. Un homme qui décide doit savoir que ces deux phrases sont vraies ensemble.

Un chiffre est souvent oublié : dans le bras surveillance, 61,1 % des hommes avaient fini par recevoir un traitement radical à quinze ans. La surveillance active n’est pas l’absence de traitement, c’est un traitement différé pour la majorité. Et 133 hommes, soit 24,4 %, étaient vivants en fin de suivi sans aucun traitement radical ni hormonothérapie.

Le prix des traitements, chiffré

Ce sont les données à sept à douze ans de ProtecT (NEJM Evidence, 2023), en intention de traiter.

À six mois, dans l’analyse selon le traitement reçu (Eur Urol, 2020), la dysfonction sexuelle touche 95 % des opérés et 88 % des irradiés, et l’incontinence urinaire 55 % des opérés. Six ans plus tard, la dysfonction érectile persiste chez 85 % des opérés et les fuites nécessitant une protection quotidienne chez 20 % (BJU Int, 2022).

Un point contre-intuitif mérite d’être dit : la qualité de vie générale, l’anxiété et la dépression ne diffèrent pas entre les trois groupes, dans aucune des publications.

Trois grands essais, trois réponses, et pourquoi

On cite souvent ProtecT, PIVOT et SPCG-4 comme s’ils répondaient à la même question. Ils ne le font pas, et l’écart entre leurs populations explique l’écart entre leurs conclusions.

SPCG-4 est le seul à montrer un bénéfice net de mortalité, et ses auteurs expliquent eux-mêmes pourquoi : l’essai a inclus des hommes diagnostiqués avant l’ère du dépistage par PSA. Douze pour cent de tumeurs non palpables contre soixante-seize dans ProtecT, et un PSA moyen trois fois plus élevé. Ce n’est pas la même maladie au même moment.

PIVOT apporte la nuance la plus utile en pratique. Dans le suivi à dix-neuf ans (NEJM, 2017), la réduction absolue de mortalité toutes causes est de 14,5 points chez les hommes à risque intermédiaire, avec un intervalle de 2,8 à 25,6, et de 0,7 point seulement chez les hommes à risque faible, avec un intervalle qui traverse zéro. Sur l’ensemble de la cohorte, le gain de survie moyen est d’environ un an.

La revue Cochrane (2020) résume la situation en une phrase : les résultats favorables à la chirurgie reposent largement sur des hommes diagnostiqués avant la généralisation du dépistage par PSA, ce qui en limite la transposition.

Le piège de la survie à cinq ans

Le chiffre existe, il est officiel, et il est presque toujours mal présenté. Pour un cancer de la prostate localisé, la survie nette à cinq ans publiée par le registre américain SEER est de 100 %. Celle publiée par le NHS pour le stade 1 est de 102,3 %, avec un intervalle de 101,6 à 102,9.

Un pourcentage supérieur à 100 ne peut pas être une proportion de survivants. L’explication officielle du NHS est que moins d’hommes meurent qu’attendu dans la population générale du même âge : les hommes dépistés sont en meilleure santé et mieux suivis. C’est un biais de sélection, pas une performance thérapeutique. Dans le même fichier, la survie observée au stade 1 est de 89,0 %.

Trois autres raisons rendent ce chiffre inutilisable pour décider. Le temps d’avance au diagnostic est en moyenne de 5,4 à 6,9 ans (Draisma, JNCI, 2009), ce qui suffit à faire franchir la barre des cinq ans sans qu’aucun traitement ait changé quoi que ce soit. Le surdiagnostic est estimé entre 23 % et 42 % des cancers détectés par dépistage. Et surtout, la survie spécifique à quinze ans dans le bras sans traitement immédiat de ProtecT est de 96,6 %. Un chiffre de survie élevé ne démontre pas l’efficacité d’un traitement.

Ce que le dépistage rapporte, en absolu

L’essai européen ERSPC a publié ses résultats à vingt-trois ans (NEJM, 2025), sur 162 236 hommes de 55 à 69 ans.

Le rapport bénéfice-risque s’améliore avec la durée du suivi : à seize ans il fallait 628 invitations et 18 diagnostics, à vingt-trois ans 456 et 12. Le surdiagnostic, lui, n’est pas une propriété du dépistage mais du patient : une modélisation individualisée (Gulati, JNCI, 2014) chiffre le risque de surdiagnostic entre 2,9 % et 88,1 % selon l’âge, le grade et le PSA.

La surveillance active, cohorte par cohorte

Ces taux ne sont pas comparables entre eux : les protocoles de déclenchement, les définitions du traitement et les périodes de recrutement diffèrent. L’écart entre 20 % et 54,8 % à dix ans le montre assez. Ce qui est constant, en revanche, c’est la mortalité spécifique, entre 0,1 % et 1,5 % selon les cohortes. Dans la cohorte de Toronto, le rapport entre mortalité non prostatique et mortalité prostatique est de 9,2 pour 1.

Ce que les études ne permettent pas d’affirmer

ProtecT a été conduit avant l’IRM multiparamétrique, avec une biopsie transrectale à dix carottes. Son protocole de surveillance, un PSA tous les six à douze mois, est moins intensif que les protocoles actuels qui intègrent IRM et biopsies de confirmation. Les auteurs listent cela comme une limite, avec le fait que 98 % des participants étaient d’origine blanche.

PIVOT était sous-dimensionné : l’objectif initial était de 2 000 hommes, 731 ont été recrutés, et les auteurs le disent dans l’article.

Enfin, le « un homme sur huit développera un cancer de la prostate » est extrêmement répandu et nous ne l’avons pas vérifié en source primaire. Nous ne le reprenons pas.

En pratique, si cela vous concerne

Trois questions structurent la discussion. À quel groupe de risque appartenez-vous, puisque c’est le seul facteur pour lequel PIVOT montre un écart net. Une IRM multiparamétrique a-t-elle été faite avant la biopsie, puisque les essais de référence n’en disposaient pas. Et quelle est votre espérance de vie hors cancer, puisque dans ProtecT la moitié des décès sont dus à un autre cancer.

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Ce que Noria Health ne fait pas : recommander à distance une stratégie plutôt qu’une autre. Les trois options de ProtecT donnent la même mortalité à quinze ans et des effets secondaires très différents ; ce sont vos priorités qui départagent, pas une règle générale. Une rétention urinaire aiguë ou une douleur osseuse d’apparition rapide relèvent des services d’urgence de votre pays, immédiatement.

Pour aller plus loin

• Le PSA et l’IRM, ce que 23 ans de suivi ont appris
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Sources

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2. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med, 2016;375:1415-1424. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27626136/
3. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Patient-reported outcomes 12 years after localized prostate cancer treatment. NEJM Evidence, 2023;2:EVIDoa2300018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38320051/
4. Lane JA, Donovan JL, Young GJ, et al. Functional and quality of life outcomes of localised prostate cancer treatments, ProtecT. BJU Int, 2022;130:370-380. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35373443/
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21. NHS England, National Disease Registration Service. Cancer survival in England, cancers diagnosed 2018 to 2022. https://digital.nhs.uk/data-and-information/publications/statistical/cancer-survival-in-england/cancers-diagnosed-2018-to-2022-followed-up-to-2023/cancer-survival-by-stage

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