Rachis : à 50 ans, 80 % des gens sans douleur ont un disque dégénéré

Ce que l’IRM trouve chez les gens qui n’ont mal nulle part

C’est le point de départ de toute discussion sur le dos. La revue systématique de Brinjikji (AJNR, 2015) a réuni 33 études et 3 110 personnes strictement sans douleur, puis a modélisé la prévalence de chaque anomalie par décennie.

À 50 ans, quatre personnes sur cinq qui n’ont mal nulle part ont un disque dégénéré sur leur IRM. Les auteurs concluent que ces images font « probablement partie du vieillissement normal ». Un compte rendu d’IRM qui énumère cinq anomalies ne dit donc pas d’où vient la douleur ; il décrit une colonne de l’âge du patient. Les auteurs ne publient pas d’intervalles de confiance autour de ces prévalences, et nous n’en inventons pas.

Arthrodèse ou décompression seule : le débat s’est tranché

En 2016, deux essais publiés le même jour dans le même journal se contredisaient. Ghogawala (NEJM, 2016), 66 patients, trouvait un avantage à l’arthrodèse sur le score physique SF-36 à 2 ans : 15,2 contre 9,5, différence 5,7 avec un intervalle de confiance de 0,1 à 11,3. La borne basse frôle zéro, et le critère secondaire, l’indice d’incapacité d’Oswestry, n’était pas significatif. Le même jour, Försth (NEJM, 2016), 247 patients, ne trouvait aucune différence : indice d’Oswestry 27 contre 24, p égal à 0,24, et test de marche de six minutes à 397 mètres contre 405.

Ce qui a suivi a départagé les deux.

Quatre méta-analyses postérieures convergent. Gadjradj (Eur Spine J, 2023) parle de « preuve de haute qualité d’absence de différence » sur l’indice d’Oswestry à 2 ans, avec une différence moyenne de -0,31 et un intervalle de -3,81 à 3,19. Le seul résultat favorable à l’arthrodèse, Pranata (Int J Spine Surg, 2022) sur 3 993 patients, donne 4,04 points d’Oswestry, en dessous du seuil de pertinence clinique habituel.

Le seul point de Ghogawala qui n’a pas été répliqué est son taux de réintervention de 34 % après décompression seule. NORDSTEN-DS trouve 12,5 % à 2 ans et 16 % à 5 ans, Försth 21 à 22 %.

La sciatique, et ce que le délai change vraiment

Deux essais répondent à deux questions différentes, et ils sont constamment confondus.

Peul (NEJM, 2007) a randomisé 283 patients ayant une sciatique sévère depuis 6 à 12 semaines entre chirurgie précoce et traitement conservateur prolongé. La chirurgie précoce soulage plus vite, avec un rapport de risque de récupération perçue de 1,97 et un intervalle de 1,72 à 2,22. Mais à un an, la récupération perçue atteint 95 % dans les deux groupes. À deux ans, aucune différence d’incapacité, et 44 % du groupe conservateur avait finalement été opéré.

Bailey (NEJM, 2020) a posé la question autrement, chez 128 patients dont la sciatique durait déjà de 4 à 12 mois. Là, l’écart est net et durable : score de douleur de jambe à 6 mois de 2,8 contre 5,2, différence moyenne ajustée 2,4 avec un intervalle de 1,4 à 3,4.

La lecture qui suit de ces deux essais est simple. Dans les premières semaines, opérer accélère sans changer le résultat à un an. Au-delà de quatre mois de sciatique persistante, l’écart devient réel. C’est la durée des symptômes, pas l’aspect de l’image, qui déplace le rapport bénéfice-risque.

Le problème que pose l’essai SPORT, et pourquoi on le cite mal

SPORT est l’essai le plus cité sur la chirurgie du dos, et le plus mal cité. Dans le bras hernie discale (JAMA, 2006), 50 % des patients assignés à la chirurgie ont été opérés dans les trois mois, et 30 % des patients assignés au traitement conservateur l’ont été aussi. Les auteurs écrivent eux-mêmes qu’aucune conclusion de supériorité ou d’équivalence n’est justifiée à partir de l’analyse en intention de traiter.

Dans le canal lombaire étroit à 8 ans (Spine, 2015), 70 % des patients randomisés vers la chirurgie et 52 % de ceux randomisés vers le traitement conservateur avaient été opérés. Le bénéfice précoce de la chirurgie, présent jusqu’à 4 ans, ne se retrouve plus entre la sixième et la huitième année. Le taux de suivi à 8 ans était de 55 %, et les perdus de vue étaient plus âgés et plus malades dans les deux bras.

Ce que SPORT établit solidement, c’est l’ampleur de l’amélioration après chirurgie dans l’analyse selon le traitement reçu : 15,0 points de douleur corporelle à 4 ans pour la hernie discale, avec un intervalle de 11,8 à 18,1. Ce qu’il n’établit pas, c’est une comparaison propre entre opérer et ne pas opérer.

Réintervention, et ce que le mot recouvre

La fourchette de « 10 à 40 % » souvent citée pour le syndrome d’échec de la chirurgie du dos n’a pas de source primaire que nous ayons pu retrouver. La meilleure donnée disponible, sur 102 047 patients, donne 5,4 % à 6 mois et 8,4 % à 12 mois. L’écart entre les deux tient aux définitions, et il est assez grand pour qu’on ne puisse pas utiliser la fourchette.

Ce que les études ne permettent pas d’affirmer

« 90 % des sciatiques guérissent en six semaines sans chirurgie » : nous n’avons trouvé aucune source primaire. Les ancrages vérifiés sont ceux de Peul, 95 % de récupération perçue à un an dans les deux bras, et 20 % de résultats non satisfaisants à deux ans. C’est une histoire moins simple.

La « fenêtre d’or de 48 heures » du syndrome de la queue de cheval repose sur une méta-analyse de 2000 portant sur 322 patients issus d’études rétrospectives. Elle montre une différence entre moins de 48 heures et plus de 48 heures, mais aucune entre moins de 24 heures et 24 à 48 heures. La méta-analyse la plus récente, sur 987 patients (Spine J, 2026), conclut que les preuves sur l’effet du délai opératoire sont « hétérogènes et non concluantes », et trouve 32,6 % de dysfonction vésicale persistante à long terme. Le syndrome de la queue de cheval reste une urgence absolue ; le seuil chiffré, lui, est moins solide qu’on ne le dit.

Enfin, le rapport souvent cité entre les taux d’arthrodèse américains et européens ne repose sur aucune comparaison internationale récente et homogène. Nous ne le citons pas.

En pratique, si cela vous concerne

Trois questions structurent la discussion. Depuis combien de temps la douleur de jambe dure-t-elle, puisque c’est ce qui déplace le plus le rapport bénéfice-risque. Le geste proposé est-il une décompression seule ou une arthrodèse, et sur quel argument l’arthrodèse est-elle ajoutée. Et la clinique concorde-t-elle avec l’image, puisqu’une anomalie présente chez 80 % des gens de votre âge sans douleur ne peut pas être, à elle seule, une indication.

Noria Health organise un bilan rachidien complet près de Bruxelles en 24 à 48 heures : examen neurologique, évaluation de la marche, IRM lue avec la clinique en main, et avis chirurgical uniquement lorsque l’examen le justifie. Le compte rendu est remis sous 24 heures, le suivi est structuré à J14, J30 et J90, et une chirurgie n’est envisagée que vers le 10e jour si elle est nécessaire.

Ce que Noria Health ne fait pas : poser une indication opératoire sur une IRM seule. Un déficit moteur d’installation rapide, une anesthésie de la région périnéale ou un trouble récent du contrôle urinaire relèvent des services d’urgence de votre pays, immédiatement, pas d’un rendez-vous.

Pour aller plus loin

• L’IRM du dos ne dit pas la douleur
• Ce que l’attente coûte en orthopédie
• La douleur qui attend

Sources

1. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol, 2015;36:811-816. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/
2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med, 2016;374:1424-1434. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27074067/
3. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med, 2016;374:1413-1423. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27074066/
4. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, et al. Decompression with or without fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med, 2021;385:526-538. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34347953/
5. Kgomotso EL, Hellum C, Fagerland MW, et al. Decompression alone or with fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis, five year follow-up of NORDSTEN-DS. BMJ, 2024;386:e079771. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39111800/
6. Karlsson T, Försth P, Öhagen P, et al. Decompression alone or decompression with fusion for lumbar spinal stenosis, five-year clinical results. Bone Joint J, 2024;106-B:705-712. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38945544/
7. Gadjradj PS, Basilious M, Goldberg JL, et al. Decompression alone versus decompression with fusion in degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J, 2023;32:1054-1067. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36609887/
8. Pranata R, Lim MA, Vania R, Mahadewa TGB. Decompression alone versus decompression with fusion. Int J Spine Surg, 2022;16:71-80. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35314509/
9. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med, 2007;356:2245-2256. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17538084/
10. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica, two year results. BMJ, 2008;336:1355-1358. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18502911/
11. Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, et al. Surgery versus conservative care for persistent sciatica lasting 4 to 12 months. N Engl J Med, 2020;382:1093-1102. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32187469/
12. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation, SPORT. JAMA, 2006;296:2441-2450. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17119140/
13. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson A, et al. Long-term outcomes of lumbar spinal stenosis, eight-year results of SPORT. Spine, 2015;40:63-76. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569524/
14. Leven D, Passias PG, Errico TJ, et al. Risk factors for reoperation in patients treated surgically for intervertebral disc herniation. J Bone Joint Surg Am, 2015;97:1316-1325. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26290082/
15. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, et al. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation, a meta-analysis of surgical outcomes. Spine, 2000;25:1515-1522. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10851100/
16. Najjar E, Muscogliati R, Trumble C, et al. Reassessing bladder recovery in cauda equina syndrome. Spine J, 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42480656/
17. Atalay B, Gadjradj PS, Sommer FS, et al. Natural history of degenerative spondylolisthesis. World Neurosurg, 2023;176:e634-e643. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37271258/

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