Après 12 ans de surveillance simple d’une hernie inguinale, 68 % des hommes avaient finalement été opérés. Cela ne signifie pas qu’il faut opérer immédiatement : la surveillance peut être sûre chez certains patients. Mais elle doit avoir des critères clairs de réévaluation, douleur, gêne croissante, complication ou changement de qualité de vie.
Si une hernie, des calculs de la vésicule ou un reflux vous amènent à hésiter entre surveillance et intervention, Noria Health Hub peut organiser à Bruxelles un check-up complet ou un second avis médical avec rapport sous 24 h, coordonner si nécessaire votre prise en charge parmi plus de 40 parcours médicaux en 48 h chrono avec des spécialistes de référence internationale puis, si les conditions médicales le permettent, une intervention chirurgicale sous 7 jours.
Hernie inguinale : la surveillance peut être sûre, mais beaucoup finissent par être opérés
Un essai randomisé américain a comparé la surveillance simple et la réparation chirurgicale chez des hommes ayant une hernie inguinale peu ou pas symptomatique. À 2 ans, la surveillance était sûre. C’est le suivi long qui a changé la lecture.
| Ce qui est mesuré | Le résultat |
|---|---|
| Hommes randomisés en surveillance passés à la chirurgie, à 12 ans | 68 % |
| Motif principal du passage à la chirurgie | Douleur apparue ou aggravée, pas une complication |
| Étranglement herniaire sur toute la période de suivi | 3,9 %, soit environ 1 cas sur 25 |
| Ce que cela veut dire | La surveillance n’est pas une décision définitive, c’est un report pour environ 2 hommes sur 3 |
Le résultat n’invalide pas la surveillance, qui reste sûre. Il invalide la manière dont on la présente. Dire à un patient qu’il peut ne jamais avoir besoin d’être opéré est exact dans environ 1 cas sur 3.
Hernie : la douleur chronique postopératoire doit être prise en compte
C’est la complication la plus fréquente de la cure de hernie, et la moins annoncée en consultation. Elle touche 17,0 % des opérés dans les séries les plus larges.
Un écart géographique considérable doit être signalé. La fréquence rapportée est de 6,0 % en Amérique du Nord contre 18,7 % en Europe. Un tel écart ne s’explique pas par la biologie. Il tient très probablement aux définitions retenues, à la durée du suivi et à la méthode de recueil. Nous ne citerons donc pas un chiffre unique, nous citerons la fourchette et sa raison.
Calculs de la vésicule sans symptôme : l’évolution est souvent lente
La règle est claire et elle est ancienne. Un calcul vésiculaire découvert par hasard, chez une personne qui n’a jamais eu de douleur, devient symptomatique dans environ 2 % des cas par an. La très grande majorité des porteurs de calculs ne développeront jamais rien.
C’est pourquoi la chirurgie n’est pas indiquée en l’absence de symptôme, en dehors de situations particulières. Et c’est aussi pourquoi une échographie abdominale réalisée sans indication précise peut ouvrir sur une décision chirurgicale que personne n’aurait envisagée sans elle.
Cholécystectomie : risques mesurés et idée reçue à corriger
| Ce qui est mesuré | Le résultat |
|---|---|
| Plaie de la voie biliaire principale, complication la plus redoutée | 0,40 %, soit environ 1 intervention sur 250 |
| Effet du volume d’activité du centre sur ce risque | Aucune relation volume-résultat démontrée sur ce critère précis |
| Ce que cela distingue de la coloscopie | En coloscopie, l’effet opérateur est massif et démontré. Ici il ne l’est pas |
| Ce qui reste vrai | La conséquence d’une plaie biliaire est grave et durable quand elle survient |
Nous signalons cette différence parce que nous défendons ailleurs l’importance de l’opérateur. Sur ce geste précis, la littérature ne soutient pas cet argument, et il serait malhonnête de l’utiliser quand même.
Reflux : chirurgie ou traitement au long cours ?
Un essai randomisé européen a comparé le traitement médical continu par inhibiteur de la pompe à protons et la chirurgie antireflux, chez des patients dont le reflux répondait au traitement. À 5 ans, la rémission était de 92 % sous traitement médical et de 85 % après chirurgie.
Autrement dit, la chirurgie n’a pas fait mieux dans cet essai. Elle reste une option pertinente pour les patients qui ne veulent pas d’un traitement à vie, qui répondent mal, ou qui ont une forme particulière. Mais la présenter comme la solution définitive supérieure ne correspond pas à ce que l’essai a mesuré.
Sur l’œsophage de Barrett, la donnée de référence vient d’une cohorte nationale danoise. Le risque annuel de progression vers un adénocarcinome est de 0,12 %, soit environ 1 cas pour 800 patients-années. Ce chiffre est bien plus faible que celui qui circulait auparavant, et il a conduit à espacer les surveillances endoscopiques.
Endoscopie digestive haute : ce qu’elle trouve en l’absence de signe d’alerte
Chez un patient qui consulte pour des symptômes digestifs hauts sans signe d’alerte, c’est-à-dire sans amaigrissement, sans anémie, sans difficulté à avaler et sans saignement, plus de 85 % des endoscopies sont normales.
Cela ne veut pas dire qu’il ne faut jamais en faire. Cela veut dire que la valeur de l’examen dépend entièrement de qui le passe, et qu’un examen prescrit par réflexe expose à une sédation, à un coût et à des découvertes accessoires sans contrepartie diagnostique dans la grande majorité des cas.
Combien de temps on attend
En Angleterre, 62,7 % des patients orientés en chirurgie générale commencent leur prise en charge dans les 18 semaines. Environ 1 patient sur 3 dépasse donc ce délai, pour des pathologies dont la plupart ne sont pas des urgences mais dont beaucoup limitent l’activité quotidienne.
Ce que les études ne permettent pas d’affirmer
Nous n’affirmerons pas qu’il faut opérer une hernie peu symptomatique, parce que la surveillance est sûre. Nous nous garderons d’écrire qu’il ne faut jamais l’opérer, parce que 2 hommes sur 3 finissent opérés à 12 ans. Nous ne soutiendrons pas que la chirurgie du reflux est supérieure au traitement médical, parce que l’essai randomisé disponible dit le contraire à 5 ans.
Ce que nous dirons, c’est que ces 3 décisions dépendent davantage de votre tolérance au symptôme et de votre projet de vie que d’un seuil médical objectif. Ce sont des décisions à prendre avec une information complète, et l’information complète comprend les chiffres qui ne vont pas dans le sens de l’intervention.
Concrètement, si vous êtes concerné
Vous nous exposez votre problème, vos symptômes ou votre question. Les comptes rendus, analyses et images déjà disponibles peuvent être étudiés avant votre arrivée afin de préparer le parcours. Il ne s’agit pas de faire systématiquement tous les examens, mais de sélectionner ceux qui peuvent réellement aider à confirmer une hypothèse, écarter un risque ou orienter la décision. Les résultats sont synthétisés et les prochaines étapes sont organisées. Le suivi est ensuite coordonné.
Besoin rapidement d’un avis médical ? Pour une inquiétude qui ne relève pas des services d’urgence, vous pouvez demander à parler à un médecin à tout moment via Noria Health Hub. Cette consultation médicale à la demande est facturée séparément du parcours de bilan.
Pour aller plus loin
Les articles qui complètent celui-ci.
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Sources
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Fitzgibbons RJ et al., Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy for inguinal hernia, Annals of Surgery, 2013. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e318288a25e
HerniaSurge Group, International guidelines for groin hernia management, Hernia, 2018. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x
Chronic postoperative inguinal pain after hernia repair, systematic review and meta-analysis, British Journal of Surgery.
Gracie WA, Ransohoff DF, The natural history of silent gallstones, the innocent gallstone is not a myth, New England Journal of Medicine, 1982. https://doi.org/10.1056/NEJM198203253061203
Halldestam I et al., Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones, British Journal of Surgery, 2004. https://doi.org/10.1002/bjs.4547
Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy, national population-based analysis of incidence and volume-outcome relationship, Surgical Endoscopy.
Galmiche JP et al., LOTUS, Laparoscopic antireflux surgery versus esomeprazole treatment for chronic gastro-oesophageal reflux disease, a randomized clinical trial, JAMA, 2011. https://doi.org/10.1001/jama.2011.626
Hvid-Jensen F et al., Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus, New England Journal of Medicine, 2011. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1103042
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Moayyedi P et al., ACG and CAG clinical guideline, management of dyspepsia, American Journal of Gastroenterology, 2017. https://doi.org/10.1038/ajg.2017.154
NHS England, Referral to Treatment Waiting Times, general surgery. https://www.england.nhs.uk/statistics/statistical-work-areas/rtt-waiting-times/