Reviewed for medical accuracy by Dr Evelyne Jonniaux, Medical Advisor
Last updated 17 September 2026
Sur une sténose carotidienne symptomatique, ce qui compte le plus n’est pas le degré de rétrécissement, c’est le délai. Opérée dans les deux semaines, il faut traiter 5 patients pour éviter un accident vasculaire cérébral. Opérée après trois mois, il en faut 125. Le même geste, sur la même lésion, avec un rendement 25 fois inférieur.
Les questions qu’on nous pose
Quel est le bénéfice réel sur une sténose symptomatique ?
Il est net sur les sténoses serrées. L’essai nord-américain donne 26 pour cent d’accidents vasculaires du côté concerné à deux ans sous traitement médical, contre 9 pour cent après chirurgie. Pour les sténoses de 50 à 69 pour cent, le bénéfice existe mais il faut traiter 15 patients pour éviter un événement. En dessous de 50 pour cent, il n’y a pas de bénéfice, et l’analyse groupée montre même que sous 30 pour cent la chirurgie nuit.
Pourquoi le délai compte-t-il autant ?
Parce que le risque d’accident vasculaire est maximal dans les jours qui suivent les premiers symptômes, et qu’il décroît ensuite. L’analyse de 5 893 patients donne un nombre de sujets à traiter de 5 dans les deux semaines et de 125 au-delà de douze semaines. Les auteurs concluent explicitement que l’intervention devrait avoir lieu dans les deux semaines suivant les derniers symptômes.
Deux autres facteurs modifient fortement le rendement : le nombre de sujets à traiter est de 9 chez l’homme contre 36 chez la femme, et de 5 après 75 ans contre 18 avant 65 ans.
Et si la sténose ne donne aucun symptôme ?
C’est la question la plus disputée de la spécialité, et elle vient d’être rejugée. Le bras médical s’est effondré au fil des décennies : 11 pour cent d’événements à cinq ans dans l’essai américain de 1995, contre 5,3 à 6 pour cent à quatre ans dans les bras médicaux de l’essai publié en janvier 2026. La médecine a rattrapé une grande partie de l’écart que la chirurgie comblait.
Ce nouvel essai donne un résultat asymétrique et gênant. Le stent fait significativement mieux que le traitement médical seul, 2,8 contre 6 pour cent. L’endartériectomie ne fait pas significativement mieux, 3,7 contre 5,3 pour cent. Deux essais parallèles dans le même protocole aboutissent à des conclusions opposées sur la même question, alors que vingt ans de littérature ont établi que les deux techniques sont équivalentes.
La lecture prudente : le bénéfice absolu de la revascularisation sur une sténose asymptomatique, s’il existe encore, est de l’ordre de 2 à 3 points sur quatre ans, à la limite de la détectabilité. « Bénéfice non démontré » n’est pas « bénéfice nul », et l’inverse est vrai aussi.
Opérer protège-t-il la mémoire ?
Non. Les résultats cognitifs du même essai, préspécifiés et portant sur 2 165 patients, ne montrent aucune différence à quatre ans, ni après stent ni après chirurgie, sur aucun des cinq tests.
Ce que disent les chiffres
| Constat | Chiffre | Source |
|---|---|---|
| Sténose serrée symptomatique, accidents à 2 ans | 26 contre 9 pour cent | NASCET, N Engl J Med, 1991 |
| Sténose de 50 à 69 pour cent, sujets à traiter | 15 | NASCET, N Engl J Med, 1998 |
| Chirurgie dans les 2 semaines contre après 12 semaines | 5 sujets à traiter contre 125 | Rothwell et al., Lancet, 2004 |
| Sténose asymptomatique, bras médical | 11 pour cent à 5 ans en 1995, 5,3 à 6 pour cent à 4 ans en 2026 | ACAS, 1995 et CREST-2, 2026 |
| Stent contre traitement médical seul, asymptomatique | 2,8 contre 6 pour cent | CREST-2, N Engl J Med, 2026 |
| Endartériectomie contre traitement médical seul | 3,7 contre 5,3 pour cent, non significatif | CREST-2, 2026 |
Trois affirmations répandues à corriger. « Sous traitement moderne le risque est inférieur à 1 pour cent par an » : le chiffre publié est une incidence cumulée à quatre ans sur un critère composite, pas un taux annuel d’accident vasculaire. « Le stent est plus risqué que la chirurgie » : les essais donnent 1 pour cent d’accident invalidant ou de décès dans les deux bras, et le nouvel essai trouve le stent supérieur là où la chirurgie ne l’est pas. Et « l’endartériectomie prévient le déclin cognitif » est réfuté.
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