Reviewed for medical accuracy by Dr Evelyne Jonniaux, Medical Advisor
Last updated 17 September 2026
Sous 5,5 cm, opérer un anévrisme de l’aorte abdominale n’apporte aucun bénéfice de survie. C’est un résultat de certitude élevée, valable quel que soit l’âge et quel que soit le diamètre dans la fourchette 4 à 5,5 cm, et il reste vrai même quand la mortalité opératoire est excellente.
Les questions qu’on nous pose
Pourquoi ne pas opérer tout de suite ?
Parce que quatre essais randomisés regroupés sur 3 314 patients donnent un rapport de risque de 0,99, avec une certitude élevée. Autrement dit : rien. L’essai américain ADAM est le plus démonstratif, parce que sa mortalité opératoire était de 2,7 pour cent seulement, et que le résultat penchait quand même numériquement en défaveur de la chirurgie précoce.
Un chiffre parlant du suivi britannique à douze ans : les trois quarts des patients du groupe surveillance ont fini par être opérés, et leur mortalité opératoire n’était pas plus élevée que celle des opérés d’emblée. La surveillance ne fait pas perdre de chances, elle évite des opérations à ceux qui n’en auront jamais besoin.
À quel rythme surveiller ?
Le risque de rupture est multiplié par 1,91 à chaque demi-centimètre de diamètre supplémentaire. Pour garder un risque de rupture inférieur à 1 pour cent entre deux contrôles, l’intervalle passe de 8,5 ans à 3 cm à 17 mois à 5 cm. C’est ce qui justifie de resserrer la surveillance à mesure que le diamètre augmente.
Endoprothèse ou chirurgie ouverte ?
L’endoprothèse a un avantage précoce réel et incontesté : 1,7 pour cent de mortalité à 30 jours contre 4,7. Cet avantage disparaît en quelques années, et elle impose davantage de réinterventions. L’essai néerlandais mesure 16,7 points d’écart sur la liberté de réintervention à douze ans.
Au-delà de huit ans, les essais se contredisent frontalement, et il faut le dire. L’essai britannique trouve une mortalité tardive supérieure après endoprothèse, avec pour moteur identifié la rupture secondaire du sac. L’essai américain trouve la tendance inverse et l’écrit explicitement dans son résumé. L’essai néerlandais ne trouve pas de différence de survie.
Le dépistage par échographie est-il utile ?
L’essai randomisé britannique donne une réduction de 42 pour cent de la mortalité par anévrisme sur treize ans. C’est solide. Mais les deux autres chiffres du même essai méritent d’être donnés : la réduction de mortalité toutes causes est de 3 pour cent, et il faut inviter 216 hommes pour éviter un décès.
Une cohorte suédoise, observationnelle et contestée, pose une question légitime : la mortalité par anévrisme a chuté de 36 à 10 pour 100 000 entre le début des années 2000 et 2015, au même rythme dans les comtés avec et sans programme de dépistage. Le bénéfice absolu mesuré en 1997 n’est peut-être plus le même aujourd’hui.
Ce que disent les chiffres
| Constat | Chiffre | Source |
|---|---|---|
| Chirurgie précoce contre surveillance sous 5,5 cm | rapport de risque 0,99, certitude élevée | Cochrane, 2020 |
| Ruptures sous surveillance, 4 à 5,4 cm | 0,6 pour cent par an | essai ADAM, N Engl J Med, 2002 |
| Mortalité à 30 jours, endoprothèse contre ouvert | 1,7 contre 4,7 pour cent | EVAR-1, Lancet, 2004 |
| Liberté de réintervention à 12 ans | 16,7 points en faveur de la chirurgie ouverte | DREAM, J Vasc Surg, 2017 |
| Dépistage, mortalité par anévrisme à 13 ans | réduite de 42 pour cent | essai MASS, Br J Surg, 2012 |
| Nombre d’hommes à inviter pour éviter un décès | 216 | MASS, 2012 |
Trois chiffres répandus que nous n’avons pas pu sourcer. « Un anévrisme de 5,5 cm a 10 pour cent de risque de rupture par an » : introuvable dans une source primaire ; le seuil de 5,5 cm vient de l’absence de bénéfice à opérer en dessous, pas d’un taux mesuré au-dessus. « Le seuil de 5,5 cm est validé chez la femme » : non, et Cochrane appelle explicitement à des recherches sur ce point. Et « après huit ans l’endoprothèse tue plus » est le résultat d’un essai, contredit par un autre.
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