Après 23 ans de suivi d’un grand essai de dépistage du cancer de la prostate, il fallait inviter environ 456 hommes et diagnostiquer 12 cancers pour éviter 1 décès lié à ce cancer. Le bénéfice existe, mais il doit être mis en balance avec le risque de diagnostiquer et traiter des cancers qui n’auraient pas menacé la vie.
Si un PSA est anormal, si vous avez des symptômes urinaires ou souhaitez clarifier votre risque, Noria Health Hub peut organiser à Bruxelles un check-up complet ou un second avis médical avec rapport sous 24 h, coordonner si nécessaire votre prise en charge parmi plus de 40 parcours médicaux en 48 h chrono avec des spécialistes de référence internationale puis, si les conditions médicales le permettent, une intervention chirurgicale sous 7 jours.
Dépistage du cancer de la prostate : ce que montre le suivi à 23 ans
L’essai européen randomisé de dépistage du cancer de la prostate est le seul à avoir un suivi assez long pour qu’on puisse en tirer des chiffres stables. Voici ce qu’il donne à 23 ans.
| Ce qui est mesuré | Le résultat à 23 ans |
|---|---|
| Réduction de la mortalité par cancer de la prostate | Réelle et significative |
| Hommes à inviter au dépistage pour éviter 1 décès | 456 |
| Hommes à diagnostiquer pour éviter 1 décès | 12 |
| Ce que le second chiffre signifie | 11 hommes sur 12 diagnostiqués ne tirent aucun bénéfice de survie de ce diagnostic |
C’est un des rares dépistages où l’on dispose du nombre de personnes à diagnostiquer et pas seulement du nombre à inviter. Ce chiffre de 12 est le vrai sujet du débat.
L’essai américain équivalent n’a trouvé aucun bénéfice, avec un rapport de risque de 1,09. Ce résultat est régulièrement cité pour conclure que le dépistage est inutile. Il faut savoir que dans cet essai, une très large part du groupe témoin avait été dépistée en dehors du protocole, ce qui rend la comparaison entre les 2 bras difficile à interpréter.
Un troisième essai britannique, portant sur un dosage unique de PSA, ne trouve pas de différence de mortalité toutes causes à 15 ans, 23,2 % contre 23,3 %. La lecture correcte est qu’un dosage unique ne suffit pas, et non que le dépistage répété serait sans effet.
Surdiagnostic : le risque varie fortement avec l’âge
Le surdiagnostic n’est pas une valeur unique. Il augmente fortement avec l’âge, parce que la probabilité de mourir d’autre chose augmente.
| Âge au diagnostic | Part estimée de surdiagnostic |
|---|---|
| Autour de 55 ans | Environ 16 % |
| Autour de 75 ans | Environ 58 % |
| Ce que cela implique | Le même examen n’a pas la même valeur selon l’âge de celui qui le passe |
| Ce qui n’est pas mesurable individuellement | Aucun test ne dit lequel des cancers diagnostiqués est celui qui aurait tué |
C’est la raison pour laquelle les recommandations parlent de décision partagée et non de dépistage systématique. Le rapport bénéfice-risque bascule réellement avec l’âge.
IRM avant biopsie : le changement majeur de la stratégie diagnostique
Sur ce point le résultat est net et il vient de 2 essais indépendants.
| Ce qui est comparé | Le résultat |
|---|---|
| Sensibilité de l’IRM multiparamétrique pour les cancers cliniquement significatifs | 93 % |
| Sensibilité de la biopsie systématique transrectale de référence | 48 % |
| Cancers significatifs détectés, IRM avec biopsie ciblée contre biopsie systématique | 38 % contre 26 % |
| Cancers non significatifs détectés, autrement dit surdiagnostiqués | 9 % contre 22 % |
La dernière ligne est celle qui compte le plus. L’IRM ne trouve pas seulement plus de cancers utiles, elle trouve nettement moins de cancers inutiles. C’est rare, et c’est pour cela que la stratégie a changé.
Une conséquence pratique en découle. Dans l’essai PRECISION, 71 des 252 hommes évalués d’abord par IRM avaient une IRM non suspecte, soit 28 %, et n’ont pas eu de biopsie. Un homme sur quatre évite donc un geste qui comporte un risque infectieux et hémorragique. Ce n’est pas un confort, c’est une réduction de morbidité mesurée.
Traitement : bénéfices, effets indésirables et absence de bénéfice chez certains patients
Un essai britannique a randomisé des hommes avec cancer localisé détecté par PSA entre surveillance active, chirurgie et radiothérapie. À 15 ans, la mortalité par cancer de la prostate était de 2,7 % sur l’ensemble des hommes randomisés, sans différence significative entre les 3 bras.
La différence portait sur les métastases, 9,4 % sous surveillance contre 4,7 % après chirurgie et 5,0 % après radiothérapie. Autrement dit, traiter tôt réduit les métastases sans que cela se traduise, à 15 ans, par une différence de survie. Il faut citer les 2 résultats ensemble, parce que l’un est utilisé pour justifier le traitement et l’autre pour le différer.
Dans la pratique réelle, la part des cancers de faible risque placés en surveillance active aux États-Unis est passée de 26,5 % à 59,6 %. C’est le changement de pratique le plus important de la période, et il va dans le sens d’un moindre surtraitement.
Dépistage du PSA : pourquoi les recommandations diffèrent selon les pays
| L’autorité | La position | Ce qui explique l’écart |
|---|---|---|
| États-Unis, groupe de travail sur les services préventifs | Grade C, décision individuelle partagée de 55 à 69 ans | Pondère le surdiagnostic à parts égales avec le bénéfice |
| France, Haute Autorité de santé | Dépistage systématique non recommandé | Juge le bénéfice insuffisant au regard des effets indésirables |
| Europe, association européenne d’urologie | Stratégie adaptée au risque individuel | Intègre l’IRM et la surveillance active, qui modifient le calcul |
Ces 3 positions reposent sur les mêmes essais. Elles diffèrent par la pondération donnée au surdiagnostic, pas par les données. Nous ne trancherons pas à leur place.
Deux autres sujets urologiques souvent négligés
Le calcul rénal est l’une des rares affections dont la récidive est chiffrée avec précision, 31 % à 10 ans. Cette donnée est utile en pratique, parce qu’un bilan métabolique après un premier épisode permet d’identifier une cause corrigible chez une partie des patients.
L’hypertrophie bénigne de la prostate concerne 50 à 60 % des hommes entre 60 et 69 ans. Ce n’est pas un cancer, ce n’est pas grave, et c’est pourtant la première cause de consultation urologique. La confusion entre les 2 sujets est une source d’angoisse considérable et parfaitement évitable.
Combien de temps on attend
En Angleterre, 66,3 % des patients orientés en urologie commencent leur prise en charge dans les 18 semaines. Autrement dit, environ 1 patient sur 3 dépasse ce délai. Ce chiffre porte sur l’ensemble de la spécialité, cancers et pathologies bénignes confondus, et ne dit rien du délai propre à une suspicion de cancer.
Ce que les études ne permettent pas d’affirmer
Nous n’écrirons pas que le dépistage du PSA sauve des vies sans dire qu’il faut en diagnostiquer 12 pour en sauver 1. Nous ne prétendrons pas qu’il est inutile, parce que l’essai à 23 ans montre une réduction réelle de mortalité spécifique. Vous ne lirez pas davantage ici qu’un PSA normal exclut un cancer, ni qu’un PSA élevé en signifie un.
Ce que nous dirons, c’est que la séquence qui a le plus changé les choses n’est pas le dosage lui-même, c’est l’IRM placée avant la biopsie, et qu’un homme qui envisage un dépistage devrait savoir que cette séquence existe avant de se faire biopsier.
Concrètement, si vous êtes concerné
Vous nous exposez votre problème, vos symptômes ou votre question. Les comptes rendus, analyses et images déjà disponibles peuvent être étudiés avant votre arrivée afin de préparer le parcours. Il ne s’agit pas de faire systématiquement tous les examens, mais de sélectionner ceux qui peuvent réellement aider à confirmer une hypothèse, écarter un risque ou orienter la décision. Les résultats sont synthétisés et les prochaines étapes sont organisées. Le suivi est ensuite coordonné.
Besoin rapidement d’un avis médical ? Pour une inquiétude qui ne relève pas des services d’urgence, vous pouvez demander à parler à un médecin à tout moment via Noria Health Hub. Cette consultation médicale à la demande est facturée séparément du parcours de bilan.
Pour aller plus loin
Les articles qui complètent celui-ci.
Dépistage des cancers, ce que les essais démontrent
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Sources
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Andriole GL et al., PLCO, Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, mortality results after 13 years, Journal of the National Cancer Institute, 2012. https://doi.org/10.1093/jnci/djr500
Martin RM et al., CAP, Effect of a low-intensity PSA-based screening intervention on prostate cancer mortality, JAMA, 2018. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0154
Draisma G et al., Lead time and overdiagnosis in prostate-specific antigen screening, importance of methods and context, Journal of the National Cancer Institute, 2009. https://doi.org/10.1093/jnci/djp001
Ahmed HU et al., PROMIS, Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer, The Lancet, 2017. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32401-1
Kasivisvanathan V et al., PRECISION, MRI-targeted or standard biopsy for prostate cancer diagnosis, New England Journal of Medicine, 2018. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1801993
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